Tüp Mide Revizyon Ameliyatı

Bazı tahminlere göre, bariatrik hastaların en fazla % 25'i, bir reoperasyona gidecektir. Bu tür reoperatif işlemler, kısıtlayıcı (restrictive), malabsorbtif ve kombine bariatrik prosedürleri içerir. Laparoskopik Sleeve gastrektomi(LSG) son yıllarda en çok yapılan bariatrik girişim olarak, uzun vadede doğuracağı revizyon ihtiyaçlarının iyi anlaşılması ve Cerrahların bu revizyon stratejilerini iyi anlamaları obezite cerrahisinin gelecekteki en önemli ilgi alanı olacağı açıktır.

Sleeve Revizyon Nedir?

Başlangıçta LSG, duodenal switch (BPD-DS) ile biliopankreatik diversiyonun bir birleşeniydi. Ardından LSG, ileri derecede obezitesi olan hastalarda iki aşamalı bir operasyonda ilk aşama haline geldi. İlk aşama LSG'de kısa süreli kilo kaybının garanti edildiği göz önüne alındığında, ikinci aşama genellikle geri planda kalır.2014 yılından itibaren LSG en sık uygulanan bağımsız bir birincil obezite prosedürü haline geldi ve günümüzdede halen baskınlığını korumaktadır .

LSG, diyabet ve hipertansiyon gibi metabolik sendromu bulgularının iyileştirilmesinde ve kilo kaybının kısa vadeli kaybında tatmin edici sonuçlara sahiptir.Ancak uzun vadeli başarısızlık oranları %64'e kadar çıkmaktadır.1,2

Sleeve gastrektomi sonrası iyi takip edilmiş uzun dönem sonuçları bildiren rapor sayısı operasyonun yaygınlığına göre azdır.Clapp ve arkadaşlarının Meta-analizlerinde Sleeve gasrektomide 7 yılda %19.9'luk bir revizyon oranı bildirilirken; benzer şekilde, Guan ve arkadaşları en az 10 yıllık takip süresi olan çalışmalarda tüp mide ameliyatı sonrası revizyon cerrahisi oranı %22.6 olarak bildirilmiştir.1,3 Bu çalışmalar yüksek revizyon olasılığı ile ilişkili faktörleri de değerlendirildiğinde ,gastrik band ameliyatı öyküsü, süperobezite (BMI >50 kg/m2) ve Tip2Diyabetin en önemli risk faktörleri olduğu sonucunuda ortaya koymaktaydı.

Yine bu çalışmalarda, Revizyon nedeni göz önüne alındığında, revizyon cerrahisi için en sık temel tanının geri kilo alımı olduğunu (%87.0) ve bunu GÖRH (%5.2) izlediği bildirilmekte. Bununla birlikte, mevcut herhangi bir tanı (temel ve ilişkili) göz önüne alındığında, hastaların %15.3'ünde GÖRH bulundu. Son olarak, daha sık bildirilmeseler de, revizyon nedeni olarak gastrik fistül (%1.3) ve gastrik stenoz (%1.2) görülmektedir .4

Revizyon cerrahisinden kaynaklanan morbidite, birincil prosedürlerden daha yüksek oranda bildirilmiştir . Bazı çalışmalarda %10'dan fazla majör komplikasyonlar bildirilirken, son çalışmalarda %2.7'den %13'e yeniden ameliyat oranı bildirilmiştir. 5,6,7

Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği (ASMBS) reoperatif cerrahiyi düzeltici, tersine çevirme ve dönüştürme prosedürleri olarak sınıflandırır. Düzeltici prosedürler, kötü yapılandırılmış bir ilk operasyona veya komplikasyonların tedavisine uygulanır. Normal gastrointestinal anatomiyi restore etme operasyonları olarak tersine çevirme prosedürleri, inatçı beslenme yetersizlikleri veya dayanılmaz psikolojik sorunlar için gereklidir.

Şu anda, bariatrik cerrahinin başarısını veya başarısızlığını değerlendirmek için belirlenmiş hiçbir kriter mevcut değildir ve bu nedenle revizyonel bariatrik cerrahinin gerekliliğini tanımlamak zordur. Yeniden ameliyat için en yaygın endikasyonlar, yetersiz kilo veya diyabet kontrolü ve komplikasyonların ortaya çıkması olabilir.

Kilo Revizyon Ameliyatları

Yeniden kilo almak:

BMI >35 in üzerine tekrar çıkılması yeniden kilo almak olarak tanımlanabilinir. Bu durum obezite ile ilişkili komplikasyonların yeniden ortaya çıkmasına neden olmakla birlikte , hastalar için son seçeneklerinde başarısız olduklarını düşündükleri için hayal kırıklığı, öfke ve hatta depresyona yol açan yıkıcı bir psikolojik etkiye sahip olabilir.8

Geri kilo alımına çeşitli faktörler katkıda bulunur. Birincisi, optimal buji boyutunun 32F–36F10 olması önerilmesine rağmen, buji boyutunun sleeve gastrektomi (SG) sonrası kilo kaybı üzerindeki etkisi tartışmalıdır. Birçok çalışma, ince bir bujinin, Sleeve gastrektomi sonrası kilo alımına karşı koruyucu bir faktör olabileceğini öne sürmüştür.9,10

Sleeve dilatasyonunun kilo alımına katkıda bulunabileceğini gösteren bir çok çalışma vardır, bunun nedeni muhtemelen tam olarak çıkarılmamış bir fundus olması ve daha sonra giderek genişleyip daha büyük miktarlarda ghrelin salmasıdır. Bununla birlikte, bu alandaki mevcut araştırma sonuçlarının çoğu pek inandırıcı değildir ve gastrik sleeve genişlemesinin nedeni hala daha fazla araştırılmaktadır.11

Anatomik ve fizyolojik faktörlerin yanı sıra geri kilo alımı LSG'den 5 yıl sonra ileri yaş ile anlamlı olarak ilişkilidir.Birçok çalışma Bariatrik cerrahi sonrası kilo kaybı üzerinde genç yaşın olumlu etkisi daha önce doğrulanmıştır ve ameliyat sonrası hasta takip ve kontrol eksikliğinin bariatrik cerrahi sonrası kilo kaybı hızının azalmasıyla ilişkili olduğu daha önce doğrulanmıştır.12,13,14

Sleeve sonrası geri kilo alımında Geleneksel olarak, duodenal switch (DS) veya Roux-en-Y gastrik bypassa (RYGB) geçiş, revizyon standardı olmuştur. Fundus bırakılmış yada genişlemiş Tüp midede porsiyon miktarı geri kilo alımının ana nedeni ise resleeve tercih ediledilir. Tüp genişlemesinin neden olabileceği kilo alımı için,resleeve ile beraber MiniMizer® halkalı bantlı LSG (BLSG) LSG'ye kısıtlama eklemek, etkili bir önleyici tedbir olabilir.15,16

Orijinal operasyon tüm operasyonun ilk kısmı olduğundan süper obezlerde DS uygundur.17,18 RYGB ise gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) komplikasyonları olan hastalar için ilk tercih olmalıdır.

Ancak, reLSG ile karşılaştırıldığında, bu iki tip cerrahi yöntemin postoperatif komplikasyon insidansı daha yüksektir.19

Malabsorptif prosedürlerle karşılaştırıldığında, resleeve , artan kısıtlama gibi çeşitli avantajlar sunar; azalmış mide hacmi; piloru koruyarak dumping sendromu insidansında azalma; anemi, osteoporoz ve protein ve vitamin eksikliği riskinde azalma (B12 ve tiamin hariç); ve azaltılmış ameliyat süresi bunların başlıcalarıdır.20

Braghetto 'in radyolojik çalışmalarına göre, BT tarama hacmi yöntemiyle ölçülen 250 cm3'lük bir eşik, fundektomi olarak da bilinen reLSG'nin olası bir göstergesi olabilir ve bunun altında kalan bir hacim eşik, bir malabsorptif prosedüre dönüşmesinin daha uygun olacağını gösterir. 21 Son yıllarda, tek anastomoz duodeno-ileal bypas (SADI), tek anastomoz operasyonu nedeniyle daha fazla ilgi görmeye başlamıştır.22

Kısa süreli kilo kaybı sonuçları ile ilgili olarak BPD/DS ameliyatı ,RYGB ve Resleeve gastrektomiden (ReSG) daha üstün görünmektedir. LSG'nin BPD'nin kısıtlayıcı bir parçası olarak tanıtıldığı göz önüne alındığında, BPD/DS en uygun ikinci prosedür gibi görünmektedir, ancak artan eksiklikler, protein yetersiz beslenmesi ve bağırsakta bakteriyel aşırı büyüme riski taşır. Yine de, RYGB'nin teknik olarak BPD/DS'den daha kolay olması, daha düşük komplikasyon oranlarına sahip olması ve daha az emilim bozukluğu olması, birçok cerrahı RYGB uygulamasını seçmeye yöneltmektedir.23,24

Birçok çalışma , Re-LSG'nin LSG sonrası kilo alımı için uygulanabilir ve güvenli bir cerrahi yaklaşım olduğunu, 5 yıl sonra %53,8 etkili kaldığını ve en iyi sonucun gastrik poş aşırı büyük olduğunda veya gastrik tüp genişlediğinde elde edildiğini göstermekte.23,24

SADI ortak kanalın uzunluğu ile emilim eksikliğine bağlı komplikasyon oranını azaltırken, BPD/DS başlangıç ​​VKİ yüksek olduğunda SADI'den daha iyi bir sonuç verir.25,26 Daha ileri çalışmalar ve metaanalizlerle RYGB, DS veya SADI ile karşılaştırmak için ReSG analizleri gerekli .

T2DM nüksü için Revizyon Ameliyatları

Birçok çalışma, LSG'nin tip 2 diabetes mellitus (T2DM), hipertansiyon ve dislipidemi gibi obezite ile ilişkili komorbiditeleri önemli ölçüde çözmede veya hafifletmede ve kilo kaybına ek olarak ilaç kullanımını azaltmada etkili olduğunu göstermiştir. DM'nin iyileşme oranları literatürde %26 ile %66 arasında değişmektedir.27

Nüks sonrası T2DM genellikle daha hafif olmasına rağmen, çoğu durumda hala tıbbi tedaviye ihtiyaç duyulur (gereken ilaç miktarı genellikle ameliyat öncesi gereksinimden daha azdır).

Revizyon seçenekleri, SG'yi yeniden yapmak veya SG'yi RYGB veya DS'ye dönüştürmektir.

Aleassa, RYGB'ye dönüştürülen hastalarda %23,1 oranında klinik remisyon ve %30,8 oranında iyileşme gösterdi. 28 Son yıllarda reflüsü olmayan hastalarda ,mini gastrik bypass , kilo verimi ve metabolik etkilerinin daha fazla olması nedeni ile tercih edilmeye başlanmıştır.

LSG komplikasyonları

GÖRH için Revizyon Ameliyatları

Obezitede gastroözofageal reflü hastalığına (GÖRH) yatkın olan patofizyolojik mekanizmalar arasında karın içi basıncın artması, mide boşalmasının bozulması, alt özofagus sfinkteri (AÖS) basıncının azalması ve geçici AÖS gevşemesinin yüksek sıklığı yer alır. Bu nedenle obezitenin kendisi GÖRH için önemli bir risk faktörüdür.

LSG ve GÖRH arasındaki bağlantı, bilim adamları arasında her zaman bir tartışma konusu olmuştur. Bazı araştırmacılar, LSG'nin etkili bir metabolik cerrahi yöntemi olduğunu ve GÖRH'yi (özellikle hafif GÖRH) iyileştirebileceğini düşünürken, bazı çalışmalar LSG sonrası GÖRH insidansının bariatrik cerrahiden sonra daha yüksek olduğuna dikkat çekmiştir.29

Rebecchi, ameliyattan sonra en az 12 ay takip edilen 45 hastayı araştıran 18 çalışmayı analiz etti.30

Bu çalışmalardan altısı SG sonrası GÖRH prevalansının arttığını gösterdi ve 9 çalışma ise prevalansın azaldığını göstererek LSG sonuçları üzerinde bir tartışma yarattı.

GÖRH'ye neden olan LSG'nin fizyolojik faktörleri çok çeşitlidir. Ameliyat sonrası GÖRH alevlenmesine veya de novo GÖRH'ye neden olan olası fizyolojik ve anatomik değişiklikler, hiatal herni (HH) oluşumu, His açısında değişiklik, alt özofagus sfinkterinin tahrip olması, yüksek intratorasik basınçların gelişmesi, midede hacmin azalması ve basıncın artmasıdır.

GÖRH tanısının karmaşıklığı ve hasta deneyiminin sübjektifliği ve cerrahi sonrası objektif göstergelerin eksikliği göz önüne alındığında, GÖRH ve LSG arasındaki ilişkiye dair kanıtlar hala eksiktir. Bazı bilim adamları, gastroözofageal reflünün LSG'den önce veya sonra pH izlemesi yoluyla LSG ve GÖRH arasındaki ilişkiyi belirlemeye çalışmışlardır, Ancak, kısa takip süresi ve yanlış test yöntemleri bu sorunla ilgili kafa karışıklığını artırmaktadır.

Özofagogastroskopi, bariatrik cerrahi öncesi rutin bir tanı testi olarak kabul edilir ve asemptomatik benign benzeri HH'yi ve premalign veya malign lezyonları saptamada kullanılır.

HH, GÖRH'nin patogenezine katkıda bulunur, ve dolayısıyla LSG'ye eşlik eden hiatal herni onarımı (HHO) GÖRH hastaları için görünüşte faydalıdır. 31Bununla birlikte, artan miktarda kanıt, HHO'nIn LSG'den sonra GÖRH'nin ortaya çıkmasını ve gelişmesini önlemede yetersiz olduğunu göstermektedir.32.33,34

Obezitesi olan hastalar için, LSG ve rutin preoperatif endoskopi ve HHO'nIn gerekli olup olmadığı, ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Sleeve sonrası reflü takiplerde ciddi özofajit ve Barrett özofagus tanıları ile karşımıza çıkan vakaların sıklığı nedeni ile preop hastanın durumunu saptamak adına rutin endoskopiyi yapmakta ve savunmaktayız. Bizim serimizde hiatal onarımının tek başına postoperatif reflü üzerine olumlu bir etkisi olmadığını göstermektedir. 35

İyi haber şu ki, anti-reflü fundoplikasyonu olan LSG, GÖRH'li hastalar için yeni ve geçerli bir seçenek olarak ortaya çıkıyor.(36) Endoskopisinde özofajit ve haital herni olan hastalar eğer düzenli PPI kullanımı alıyorlarsa geliştirdiğimiz parsiyel fundoplikasyon tekniğini ,hiatal herni onarımına ek olarak tüp mide hastalarında uyguluyoruz. Bu şekilde Tüp mide uyguladığımız 18 hastanın 1 vakası dışında postoperatif reflüyü 12. ay sonrası yaptığımız kontrolde görmedik. (37)Sürekli ilaç kullanımı olan kronik reflü hastalarının tek alternatifinn RNYGastrik pass olması düşüncesi fundoplikasyonlu onarımın uzun dönem sonuçlarının başarılı olması durumunda değişebilir. Zaten reflüsü olan hasalarda RNY by passda kesin bir çözüm olmaktan uzak olup nonasit reflü artışı ile uzun dönemde %35 hastada PPI kullanımı devam etmektedir.

GÖRH , sleeve sonrası PPI kullanımı ile gerilemiyorsa Linx Reflü Sistemi ve endoskopik Stretta endoskopik ablasyon sistemi bu hastalığın tedavisi için ortaya çıkan uzun dönem sonuçları net olmayan yeni tekniklerdir.(38)

Reflü gelişen hastalarda saptanmış Hiatal herninin tamiri yeterli olmamaktadır.32 cerrahın katıldığı anket çalışmasına göre , bariatrik cerrahların %72'si, hiatal herniyi tamir etmenin semptomları kontrol edebileceğine katılmamaktadır. Fakat en iyi uygulama kılavuzlarına göre birçok bilim insanı GÖRH tedavisi için halen Hherni onarımını tercih etmektedir.(39)

PPİ'ler GÖRH semptomlarını hafifletmede etkisiz olduğunda ve düzeltilebilir bir anatomik faktörün yokluğunda RYGB optimal tedavi yaklaşımı olarak kabul edilebilir.(38)

Reflü hastalığında esas problem alt özofagus sifikterin(AÖS) yetersizliği ve AÖS geçici gevşemelerinin uzamasıdır. Krusların kapatılması , fundoplikasyon olmadan bu mekanizmaları düzeltmekten uzaktır.

Son yıllarda gastrik krusun kapatılması ile birlikte ligamentum teres kardiyopeksi (LTC) ile tedavi edilen GÖRH vakaları bildirilmekle birlikte halen bu tür revizyon teknikleri deneysel ameliyatlar olarak görülebilir(40) Şu anda, bu tekniğin örneklem büyüklüğü hala nispeten küçüktür ve RYGB ile karşılaştırılamaz. Ancak GÖRH semptomatolojisinin RYGB tedavisinden sonra her zaman kaybolmaması dikkat çekicidir.

Darlıklarda Revizyon Ameliyatları

Tüp mide stenozu LSG'den sonra en sık görülen komplikasyonlardan biridir. Morbid obezite için LSG ile ilgili yayınlanmış literatürün gözden geçirilmesinde, gastrik stenoz (GS) insidansı %0,7 ila %4 arasında değişmektedir.(41) LSG sonrası mide stenozu klasik olarak yemek yeme güçlüğü, bulantı, kusma, regürjitasyon, hızlı kilo kaybı ve hatta ameliyattan sonra zımba hattı sızıntıları ile kendini gösterir.

Dikkat çekici bir şekilde, LSG'nin stenozu çoğuna yetersiz tanı konmaktadır, bu da gerçek yüzdenin şu anki oranlardan daha yüksek olduğu anlamına gelmektedir.

Gastrik stenoza iki farklı mekanizma katkıda bulunur: mekanik stenoz ve fonksiyonel stenoz. Mekanik stenozda , anatomik darlık genellikle zımba telinin keskin açıları, zımba hattının üzerine yerleştirilen takviye dikişleri, çok küçük bir buji boyutu veya hematom ve ödem nedeniyle oluşur. Fonksiyonel tıkanıklık her zaman zımbaların yanlış hizalanması, arka duvardan eksenel sapma ile tüp bükülmesine neden olabilecek aşırı mide hacmi nedeniyle oluşur.(42)

Fonksiyonel stenozların en önemli nedeni tüp aksının dönmesini önlemek için tesbit dikişlerinin konulmasını bir çok cerrah gibi bizde uygulamaktayız. (43)

Bu zorlu komplikasyon için bir UGI kontrast çalışması yapılmalıdır. Bu çalışmanın sonuçları ise

anormal veya semptomlar devam ederse, aynı anda dilatasyon planlanarak bir özofagogastroduodenoskopi yapılmalıdır. Hasta oral toleransta iyileşme gösterdiği sürece tekrarlanan dilatasyon yapılabilir. Bir stent yerleştirilmesi, ağrı ve rahatsızlık nedeniyle bir hasta tarafından zayıf tolere edilse de düşünülebilir. Endoskopun darlık bölgesinden geçebilmesi fakat kontras maddenin skopik incelemede geçişinin olmaması durumunda 1. Haftadan itibaren stent uygulanabilir. Stent ile düzelen vakalarda 3 hafta sonra stentin çıkarılması uygundur.

Endoskopik tekniklere yanıt vermeyen uzun segmentli stenozlar (çoğu uzman, 6 hafta boyunca endoskopik dilatasyonu başarısız olan hastaları dikkate alır) revizyon cerrahisi gerektirir. Cerrahi revizyon seçenekleri arasında laparoskopik RYGB, wedge gastrektomi veya seromyotomi yer alır.42

İncicura angularis stenozlu bir mide lümeninin proksimalinde bir gastrik poş oluşturan laparoskopik RYGB en popüler ve etkili revizyonel cerrahi olmaya devam etmektedir. Seromyotomi faydalı olabilir ancak yüksek oranda mide kaçağı gibi komplikasyonlara yol açar. Klinik tecrübemiz katı gıda alımına engel olan uzun vadede darlık üstünde dilatasyon ve reflü gelişen vakalarda RNY gastrik bypasın yüksek mortalite ve komplikasyon olmadan uygulanması gereken ilk tercih olması gerektiğini gösteriyor.

Mide Kaçağı İçin Revizyon Ameliyatları

Mide kaçağı , darlıktan sonra en ciddi komplikasyonlardan biridir ve LSG'de ortalama kaçak oranı %1,5'tir.44

Erken kaçak olan hastalarda en erken semptom taşikardi iken, geç kaçak olan hastalarda ateş en erken semptomdur.Erken gastrik kaçakların çoğu, endoskopik stent, fibrin yapıştırıcı enjeksiyonu, perkütan yapıştırıcı ve hemoklips gibi endoskopik operasyonlarla çözülebilir. Ayrıca laparo-endoskopik gastrostomi dekompresyonu ve endoluminal vakum tedavisi gibi çeşitli neoterik teknolojiler ortaya çıkmıştır, ancak bunların uzun vadeli etkinliklerinin kanıta ihtiyacı vardır.45

Revizyonel bariatrik cerrahi genellikle endoskopik tedavi ile tedavisi zor olan kronik kaçakları olan hastalar için uygundur. Kronik GL için üç yaygın revizyon laparoskopik Roux-En-Y Özofago-Jejunostomi (LRYEJ), RYGB ve total veya totale yakın şeklindedir. özofagojejunal anastomozlu gastrektomi. Cerrahi tedavi, yüksek oranda sızıntı ile zor bir prosedür olmaya devam etmektedir, ancak bir hasta tarafından kolayca tolere edilir ve fistülün iyileşmesini kolaylaştırır. Üç revizyon arasında RYGB, en yüksek kaçak tekrarlama oranına sahiptir,ve gastrektomi geçirmiş hastalar ile ilgili olarak nispeten yüksek bir komplikasyon riskine sahiptir. Erken dönem darlık nedeni ile revizyon cerrahisi planladığımız hastada kaçak bulguları gelişmesi üzerine sleeve kaçağını rnygb revizyonu yaparak şifa ile taburcu ettiğimiz vaka bu tür tedavinin ilk yayınlarındandır.46

RYGB intragastrik basıncı azaltmak için bir seçenektir ve fistül iyileşmesini kolaylaştırır ancak şiddetli peritonit ve hemodinamik instabilite durumlarında kaçınılmalıdır. Total mide rezeksiyonu, LRYEJ veya RYGB ile tedavi edilemeyen inflamasyon, fibrozis, diseksiyon ve yapışıklıklar içeren kronik kaçaklar için bir kurtarma prosedürüdür.

Sonuç ;

LSG ile ilişkili düşük morbidite ve mortalite oranları, LSG'yi dünya çapında en sık kullanılan obezite prosedürlerinden biri ve uygun maliyetli bir müdahale haline getirmiştir. Ancak, LSG'nin uzun dönem prognozu ve LSG sonrası revizyonel cerrahiye ilişkin veriler azdır. Revizyon için ana endikasyonlar yetersiz kilo kaybı, GÖRH, darlıklar, kronik kaçaklardır. Laparoskopik RYGB, en makul tedavi yaklaşımı ve revizyonel cerrahi için uygun bir seçenek olarak tanımlanmıştır. revizyon oranını iki katına çıkarabilecek faktörler arasında (örn. gastrik bantlanma öyküsü, T2D ve süper obezite). Zamanla tüp mide ameliyatının yerini alan ayarlanabilir mide bandı ile karşılaştırıldığında, revizyon ameliyatları 4-5 kat daha az sıklıkta yapılmaktadır. Bu bulgu, obezite tedavisinde uzun vadede bu prosedürün daha etkili olabileceğini düşündürmektedir.