Fıtık Nedir?

Herni (fıtık) ameliyatları Amerika Birleşik Devletlerinde genel cerrahların en sık yaptığı ameliyatlardan biri olup yılda 600 000 den fazla hastada gerçekleştirilmektedir. Ameliyatın bu kadar sık yapılmasına karşın henüz ideal sonuçlara ulaşılmamış ve ameliyat sonrası ağrı, sinir yaralanması, infeksiyon ve nüks gibi komplikasyonlar cerrahlar için sorun olmaya devam etmektedir. “Herni”Latince rüptür anlamına gelen kelimeden türetilmiştir. Herni (fıtık); doku yada organların onları çevreleyen duvardaki defekten anormal sarkması olarak tanımlanmaktadır.

Kasık fıtıkları erkeklerde daha sık görülmektedir. Kasık bölgesinde inguinal kanal denilen alanda bulunan kasların arasındaki zayıflıklardan ve doğal açıklıklardan meydana gelirler. Kadınlarda da inguinal kanal vardır ancak daha küçüktür ve uterusun bağlarıyla desteklenmektedir. Kasık fıtığı oluştuğunda karın içinden inguinal kanal boyunca çıkan karın içi yapılarak erkeklerde skrotum içine veya kadınlarda vajina üzerine doğru deri altına ilerlerler.

Anatomi

Kasık bölgesi (İnguinal bölge) karın ön duvarında yeralır. Sınırları üstte spina iliaka anterior hizasından, medialde linea alba hattından ve lateralde inguinal ligamentle ayrılır. Kasık bölgesinin içinde inguinal ve femoral kanallar vardır. İnguinal kanal erişkinde yaklaşık 4 cm. uzunluğundadır. İnguinal ligamanın 4-5 cm.üzerinde uzanır. Femoral kanal İnguinal ligamanın altındadır 1.5-2 cm uzunluğundadır.

Kasık bölgesi karın duvarının katları:

• 1. Cilt.
• 2. Subkutan veya superfisial fasya (Camper ve Scarpa) bunlar yağ dokusu içerir.
• 3. İnnominant fasya (Galloudet) oblik kas fasyasının eksternal veya superfisial tabakasıdır.
• 4. Eksternal oblik aponevroz inguinal (poupart), lacunar (gimbernant).
• 5. Erkekte spermatik kordon, kadında uterusun yuvarlak ligamanı.
• 6. Transversus abdominis kası ve aponevrozu internal oblik kas, falx inguinalis (Henle) tendon konjuan.
• 7. Fasya transversalis ve aponevrozu ile pektineal ligaman (Cooper) iliopubik trakt falx inguinalis.
• 8. Preperitoneal konnektif doku.
• 9. Periton.
• 10. Superfisial ve derin İnguinal halka

Neden Fıtık Oluruz?

Transversus abdominis aponevrozu ve onun fasya transversalisi kılıfını güçlendirmesi durumu kasıkta fıtığı önleyen mekanizmadır. İntakt olduğu sürece herhangi bir direk veya indirek fıtık gelişmesi olmaz. Pasif bir kapanma mekanizması iç halkayı ve posterior duvarı korur.

Aktif sfinkter ve makara mekanizması açık olan procesus vaginalisin uykuda kapanmasını sağlar.Transversalis ve transversus abdominis tabakalarında yırtılma kasık fıtıklarını oluşturur. Eğer bu durum Heselbach üçgeninde oluşursa fıtık direk olur.

Eğer dejeneratif süreç internal halkayı tutarsa ve processus vaginalis açık kalırsa fıtık indirek olur. Kasık fıtığı doğumsal olabilir, ya da yaşamın ileri dönemlerinde sonradan ortaya çıkabilir. Çocuklarda ve gençlerde görülen hernilerin çoğu doğumsal kaynaklı indirek fıtıklardır. Bu hastalarda processus vaginalis açık kalmıştır. Direk kasık fıtıkları çoğunlukla edinseldir. Sürekli ağır yük kaldırma, kronik öksürük, kronik kabızlığa bağlı ıkınarak dışkılama hazırlayıcı sebeplerdendir.

Kaç Tür Fıtık Vardır?

Fıtık; vücudun herhangi bölgesinden olabilmesine karşın sıklıkla karın duvarında, özellikle de inguinal bölgede oluşur. Karın duvarı fıtıkları sadece karın duvarının kaslar tarafından iyi desteklenmediği yerlerde oluşur. Bu alanlar sıklıkla inguinal (kasık),femoral,umblikal bölgeler (göbek),linea alba, semilunar çizginin alt kısmı ve eski insizyon alanlarında yer alır. Fıtık “boynu” ya da ağzı karın duvarında derinde kas tabakasında yer alır. Fıtık kesesi oluşmuştur ve boyundan dışarı sarkar. Fıtık yeri ve fıtık kesesinin büyüklüğü arasında genellikle bir ilişki yoktur.

Fıtık içeriği kasların çevrelediği alana gönderilebiliyorsa "geri itilebilir" (redüktabl), eğer gönderilemiyorsa "geri itilemez" (irredüktabl ya da inkarsere) olarak adlandırılır. Strangüle fıtık (boğulmuş fıtık) ise fıtık kesesi içindeki organın kan akımının etkilendiği ve ölümcül komplikasyonların ortaya çıkabileceği bir durumdur. Strangülasyon (boğulma) küçük bir ağızdan çıkan büyük fıtıklarda daha sık görülür. Bu durumda dar olan fıtık boynu kese içeriğindeki organın arteriyal kan akımını (atar damar), venöz drenajını (toplar damar) ya da her ikisini birden bozar.

Fıtık içeriği ile fıtık kesesi arasındaki yapışıklıklar, fıtık içeriğinin yakalanarak barsak tıkanıklığı boğulması strangulasyon (boğulma) oluşmasına zemin hazırlar. Boğulmanın daha az görülen tipi Richter fıtığıdır. Richter fıtığında barsağın bir kenarı fıtık kesesine sıkışır ve barsak tıkanıklığı olmaksızın barsak damarlarının sıkışmasına bağlı olarak boğulma olur. Eksternal (dış) fıtık karın duvarını oluşturan tüm tabakalardan dışarı sarkmayı, internal (iç) fıtık ise iç organların karın zarındaki bir zayıf noktadan, açıklıktan sarkmasını ifade eder. İnguinal (kasık) fıtıkları direkt ya da indirekt olarak ayrılırlar. İndirekt kasık fıtıklarında fıtık kesesi erkeklerde skrotuma kadar inebilir. Direkt ve indirekt kasık fıtıklarının tedavisi benzerdir.

İnsizyonel Ve Ventral Fıtıklar

Tedavisi en zor olan fıtık türleridir. İnsizyonel fıtıklar; geçirilmiş ameliyatlardan sonra kesi ameliyat yerinde oluşan aşırı gerilme ya da sıklıkla ameliyat sonrası enfeksiyonlar nedeniyle gelişen yetersiz iyileşme sonucu oluşur. Bu fıtıklar zaman içerisinde büyüyerek ağrı, bağırsak tıkanıklığı, barsakta sıkışma veya boğulmaya neden olabilirler. inkarserasyon ve strangulasyona neden olur. Şişmanlık, ileri yaş, beslenme bozukluğu, asit, gebelik, kronik akciğer hastalığı, şeker hastalığı ve kabızlık karın içi basıncını arttırarak kesi yeri fıtığı oluşması için olumsuz koşulları oluşturur. Şişmanlık çok fazla boyutta kalın skar dokusu oluşumu ve büyük omental kitle nedeniyle, karın duvarındaki gerilimin artıp, insizyonal herni gelişmesine neden olabilir. Kronik akciğer hastalığı ve diabetes mellitus da insizyonel fıtık oluşumunda risk faktörleri olarak tanımlanmaktadır. Kortikosteroid ve kemoterapide kullanılan ilaçlar, cerrahi alan infeksiyonları da yara iyileşmesini bozarak insizyonel fıtık gelişme riskini arttırır. İnsizyonel fıtıkların laparotmilerin %10’undan fazlasında oluştuğu bildirilmektedir.

Fıtıklar Ne Kadar Sıklıkta Görülürler?

Fıtık genel bir problemdir; ama yine de gerçek sıklığı bilinmemektedir. Toplumun %5’inde karın duvarı fıtığı gelişebileceği beklenir, fakat sıklık daha yüksek olabilir. Fıtıkların yaklaşık %75’i kasıkta oluşur. Bunların 2/3’ü indirekt geri kalanı direkt kasık fıtığıdır.

Ulusal cerrahi istatistiklere göre tüm karın duvarı fıtıklarının %15-20’sini insizyonel herni (geçirilmiş ameliyatlardan sonra kesi yerlerinden gelişen), %10’unu umblikal (göbek) ve epigastrik (karın duvarı) fıtıklar, yaklaşık %5’ini femoral fıtıklar ve geri kalanını da nadir görülen fıtıklar oluşturmaktadır. Kasık fıtığı erkeklerde kadınlardan 25 kat daha fazla görülür. Cinsiyet dikkate alınmazsa indirekt kasık fıtıkları en sık görülen fıtık tipidir. Erkeklerde indirekt fıtıklar direkt fıtıklardan iki kat daha fazla görülür. Direkt herni kadınlarda son derece nadir görülür.

Kadınlarda göbek fıtıkları 2 kat daha sık görülür. Ameliyatlar sonrasında kesi yerlerinden gelişen insizyonel fıtıklar kadınlarda daha sık görülürler. Hem indirekt kasık fıtığı ve hem de femoral fıtıklar sağ tarafta daha sık görülür. Kadınlarda femoral herniler 10 kat, umbilikal herniler ise 2 kat daha sık görülür. Femoral herni kadınlarda erkeklerden daha çok görülmesine karşın yine de kadınlarda en sık görülen herni tipi inguinal hernidir. Femoral herni erkeklerde nadirdir. Femoral hernisi olan kadınların %10’unda, erkeklerinde %50’sinde ya inguinal herni de vardır ya da gelişecektir.

İnsizyonel herniler kadınlarda erkeklerden iki kat daha sıktır. Yaşla birlikte hem fıtık gelişimi ve hem de fıtıkların boğulma riski artmaktadır. Fıtıklar yaşla birlikte artarlar. Fıtıkların boğulması ciddi sonuçlar doğurabileceğinden teşhis konulduğunda fıtığın ameliyatla tedavisinin yapılması önerilir.

Fıtıklarda Teşhis Nasıl Konulur?

İnguinal fıtıkların çoğuna kasıkta şişlik ile teşhis konulur. Yine o bölgede bir miktar ağrı veya rahatsızlık hissi de olabilir ancak çoğunlukla eğer fıtıklarda boğulma veya sıkışma yok ise ağrı daha azdır. Bazen bölgede yer alan sinirlerin basıya uğraması sonucunda hastalar o bölgede hissizlikten şikayet edebilirler.

Kasık bölgesi hasta hem ayaktayken hem de yatar pozisyonda iken muayene edilmelidir. Muayene sırasında kasık bölgesi gözlenmeli, dokunularak muayene edilmeli, asimetri, şişlik ve kitle yönünden incelenmelidir. Yapılan çeşitli muayenelerle fıtığın direkt veya indirekt olup olmadı ayırt edilmelidir. Fıtığın tipine bakılmaksızın onarım benzer şekilde yapıldığından bu ayırımın kritik bir önemi yoktur. İnguinal ligamentin altında tespit edilen şişlikler femoral fıtık olarak değerlendirilmelidir. Yine kasık bölgesindeki olabilecek diğer kitle, şişliklerle fıtıkların ayırımı mutlaka yapılmalıdır. Bu ayırımın yapılabilmesinde ultrasonografi ve gereğinde bilgisayarlı tomografik (BT) ile incelenmesi tanıda yararlı olabilir.

Fıtıklar Tekrar Eder mi?

Fıtık nüks (tekrar etme) oranı değişkendir fakat ameliyat sonrası 10 yıl içinde tekrar riski %1-3 kadar düşük düzeylerdedir. Birçok fıtık onarımdan sonraki 2 yıl içinde nüks eder. Genelde nükler gerilimsiz onarımlarda düşük, anatomik onarımlarda yüksektir.

Fıtık tekrarı genellikle aşırı gergin onarım, gözden kaçmış fıtık, onarımın yeterli kas dokusu içermemesi, yetersiz yama boyutu ve yamanın uygunsuz yerleştirilmesi gibi teknik faktörlere bağlı olabilir.

Fıtık nüksü keza ilk ameliyatta değerlendirilmesi gereken gevşek iç ringin kapatılmasındaki yetersizlikten de olabilir.Fıtık nüksüne neden olan diğer faktörler,artmış karın içi basınç,kronik öksürük,derin kesi enfeksiyonlar ve yarada kötü kollajen formasyonudur. Nüks en çok direkt hernisi olan hastalarda olur ve sıklıkla inguinal kanal tabanında sütur hattı geriliminin en fazla olduğu pubik tüberkül kenarından gelişir, Primer onarım sırasında aşırı gerilim olduğunda gevşetici insizyonların yapılması nüksün azaltılmasına yardımcı olur. Nüks fıtıkların ameliyatında genellikle prostetik yama kullanılır ve fıtık onarılır. Nüks fıtıklar laparoskopik yolla başarı ile onarılabilmektedir. Yama konularak ameliyat yapıldığından dolayı hastalarda fıtık tekrarı da daha düşük olarak bildirilmektedir.

Tekrar etmiş fıtıkların (Nüks) en iyi tedavisi farklı bir yaklaşımla başka bir yama yerleştirilmesidir. Shouldice onarımının %2 den daha az bir nüks oranınına sahip olduğu gösterilmiştir. Gerilimsiz yöntemlerin kullanılmadığı onarımlar arasındaki en düşük nüks oranıdır. Yapay yamalı yada yamasız tekniklerin karşılaştırıldığı 58 makalenin değerlendirildiği yeni bir meta analiz çalışmasında yama kullanlmasıyla nükslerin yaklaşık %60 oranında azaltıldığı gösterilmiştir.