Boğaz Reflüsü Nedir?

<p>Aşırı şişmanlık nedeniyle obezite cerrahisine karar veren hastaların önemli bir kısmında kafa karışıklığı yaratan sorunlardan birisi de acaba hangi ameliyat olmalıyım? Açıkçası bu konuda iyice bilgilenmek için tıp literatürüne çok iyi hakim olmanız lazım. Ama maalesef bu da oldukça uzun bir geçmişi olan obezite cerrahisini sizler tarafından yeterince ulaşılması ve zaman alması bakımından oldukça zor bir uğraşı. Ben size bugün hangi ameliyatı seçmeniz noktasında fikirlerimi ileteceğim. Ama her şeyden önce önümde birçok yayın var bu senenin raporları var. Gastrik bypass yani midenin küçültülüp bağırsakların kısaltıldığı ameliyatların oldukça azaldığını görüyoruz. Bütün cerrahlar hemen hemen terk ediyor bu ameliyatları, bypass ameliyatlarını. Ona karşın tüp mide ameliyatlarında büyük bir artış var. Ve yine bir tür baypas olan ise ılımlı bir azalış var. Ve tüp mide ameliyatlarında çok büyük bir artış var. Dediğimiz ameliyat niçin garstik bypass azalıyor? Ben bin dokuz yüz doksanlı yıllarda sonra gastrik bypass ameliyatlarına başladım. İlk ameliyatımı iki bin üç yılında bypass cerrahisini yapmıştım. Ondan önce mide kelepçesi yapıyordum ve mide kelepçesini o yıllarda terk ettim. Çünkü sadece hormonel etkileri olmayan bir ameliyattı. Yemek alımını kısıtlıyordu. Garstik bypass büyük bir devrim oldu. Gerçekten hastalara şeker hastalığı yüzde seksen oranında iyileşti. Yüksek tansiyonlar yüzde altmış oranında düzeldi. Ve belli bir tecrübeyi edindikten sonra da garstik bypass oldukça güvenilir bir ameliyat. Fakat garstik bypass hastaya ipotek getiren bir ameliyat. Nasıl yani? Çünkü biz mideyi küçültüp bağırsağı kısalttığımız için hayatının bütün evresi boyunca kalan mide ve bağırsaklara artık ağızdan endoskop yoluyla ulaşamıyoruz. Yani orada bir tümör vesaire bir herhangi bir şey geliştiği zaman göremiyoruz. Oradaki organları değerlendiremiyoruz. Veya safra kesesinden bir taş ana safra yoluna düştüğünde Koledoğa, ERCP yoluyla ağızdan girip onu taşı almamız mümkün olmuyor. Yani o yolu kapatmış oluyoruz. Bence gastrik bypassın en büyük handikapı o idi. Biz hastalara bu konuda yeterli bilgi versek de tabii hastaların kalan midesinin incelenmesinde de elimiz kolumuz bağlanıyordu. Ama o yıllarda garstik bypass çok iyi bir çözümdü. Ve biz bu ameliyatları yapmaya devam ettik. Son yıllar bence gastrik bypassın azalmasının en önemli nedenlerinden birisi az önce anlattığım konu dışında hastalar ilk beş yıl gastrik bypassla çok iyi kilo verip iyi mutlu yaşarken özellikle üçüncü yıldan itibaren ılımlı kilo alma kısıtlama etkisinin kaybolmasıyla ki bu genellikle mideyle bağırsağın birleştiği yerde bağırsak tarafının genişlemesi ayrıca da bağırsak la mide bileşen ağzın genişlemesi şeklinde oluyor. Mide genişlemiyor. İşte bu genişlemelerle ılımlı kilo alışları ve beşinci yıldan sonra yaklaşık olarak yüzde otuz ila kırk hastanın yine gastrit bypassta yeterince kilo verememesi gibi bir sonuçla karşılaşıyorum. Gastrik bypasın en önemli handikapı bu tür hastalara tekrar bir ameliyat veya müdahale yapmak ve tekrar bir tedavi etmekteki güçlük. Çünkü bu ameliyatı tekrar düzeltmek tüp mideye çevirmek veya gastrik bypası dövdüren dediğimiz ameliyata çevirmek oldukça zaman alıcı. Oldukça ameliyatın yandaş etkilerini, başta emboli olmak üzere arttırıcı bir etki. Yapıyor. Ve cerrahlar hastalarına o zaman elleri kolu bağlı olarak işte oraya küçültücü yani açıklığı küçültücü klipler atıyoruz. Veya koaglasyon yapıp daraltabiliyoruz. Ama bunlar yeterli olmuyor. Açıkçası gastrik baypasın günümüzdeki en önemli azalma nedeni ikinci ameliyat şans zor olması ve güç olması. İşte artan mesela tüp mide ameliyatında ise bu çok kolay. Yani ikinci bir ameliyat yapma imkanı çok çok daha kolay. Zaten ben hep diyorum obezite kronik bir hastalıktır. Ve obezitenin tedavisi yoktur. Aşırı obeziteyi kastediyorum. Yani vücut kitle endeksi kırkın üzerinde olan veya otuz beş üzerinde olup olan hastalarda. Dolayısıyla bu hastalarda elbette ki nüksler kaçınılmaz olarak yüzde yirmi beş, otuz hastada görülecektir. Nüks deyince de yani eski kilolarına dönme belki yüz seksen kiloysa yüz seksen dönmek değil ama yüz kırk yani ılımlı kilo almak da bir nüks nedenidir. Yani yüz yirmi kilosunuz, seksene düşmüşsünüz. Tekrar yirmi kilo vermiş olarak dolaşmakta başarısızlığı ifade eder. Yüz kilo dolaşmak da başarısızlığı ifade eder. Demek ki hastaların başarısında birçok faktör rol oynuyor. Gastrik baypasın azalma nedenlerinden bir diğeri ise tüp mideye göre daha çok vitamin eksikliği daha çok kalsiyum eksikliklerinin uzun dönemde sorun yaratması ve hastaların daha çok ilaç kullanımı gereksinimi duymasıdır. Ayrıca yine baypas olan hastalarda bu bağırsak dolaşması riskinin ve marjinal ülser dediğimiz risklerin olması bu delinme riskinin olması bir komplikasyon ihtimalinin hep hayat boyu hastanın üzerinde olması da önemli bir ipotek getirmesi bakımından sorun oluyor hastalara. Tüp mide ameliyatı ise bir defa yapımı daha o yüzden son yıllarda yapan cerrah sayısı çok arttı. Yani biz gastrik bypass döneminde Türkiye'de bu yapan dört beş cerrahiyken herhalde bugün neredeyse bütün cerrahlar tüp mide ameliyatını yapabilir noktasında görüyorlar kendilerini. tüp midenin en büyük sorunu ise çok yaygınlaştı. Büyük bir devrim oldu ama standart bir ameliyat değil. Yani siz tabii ameliyat olunca içinizi göremiyorsunuz ama bu ameliyatında birçok teknik ayrıntısı var. Özellikle aşırı kilolu hastalarda yemek mide kısmının çok yağlı olduğu hastalarda yağlara girip onları temizlemeden temizleyememe ve mideyi yeterince çıkaramama, tepe bölgesinin kalması, darlıklar olması, kaçaklar olması gibi sorunlar özellikle tecrübesiz ekiplerde çok daha fazla gözüküyor ve Türkiye'de kaçak oranı oldukça fazla. Kaçağa bağlı sorunlar oldukça fazla. Bunlar tabii çok hızlı bir ani yaygınlaşmayla orta yere çıkan sorunlar. Zaman düzelecektir. Tüp mide ameliyatının en büyük avantajı tabii ki kolay yapılır görülmesi ziyadesiyle. Hastaların da daha çok mutlu olması. Çünkü burada pilori koruyucu etkisi var. Diyoruz kısıtlayıcı etkisi. Çok az yemek yediğinde büyük bir basınçla hastalardan endorfin mide beyin salgısının çok artması. Ve hastaların hızla kilo vermesi çok çok daha hormonal değişikliklerin de anlaşılmasıyla birlikte şeker hastalığının çözülmesi bir garstik kadar etkin diyebileceğimiz özellikle erken dönemde metabolik etkilerin olması tüp mide ameliyatlarını garstik bypassların önüne geçirdi. Ben de gastrik bypass yapan bir cerrah olarak geçen sene sadece bir tane garstik bypass yaptım. Bir diyabetik hastama. Onun dışında gastrik bypası hemen hemen aşırı diyabetik olmayan veya çok ciddi yemek borusunun da reflü facide bağlı baret özefagusu olmayan hastalar dışında önermiyorum. İlk basamakta öneriyorum. Nüks olduğunda tüp mide nüksünde ise hastalarıma tüp mideyi tekrar düzeltici yani ikinci bir tüp mide ameliyatı ya da o zaman bir gastrik bypass ya da dediğimiz bir ameliyatı öneriyorum.</p>

<p>Reflü hastalığı yaşam kalitesini en çok bozan hastalıklardan biri olarak gösteriliyor. Çünkü kronik, hayat boyu devam eden, hayat boyu ilaç almayı gerektiren, zaman zaman da ilaca rağmen şikayetlerin olduğu, şikayetlerin ötesinde uyku özgürlüğünü, başınızı yukarıda yatmak nedeniyle aldığı veyahut da yeme özgürlüğünü aldığı, bazı yiyecekleri yememe şeklinde ve sonuçta yaşamınızı kısıtlayan bir hastalık olarak ortaya çıkıyor. Reflü hastalığını anlayabilmek çok önemli. Çünkü insanlar reflü denince bir hastalık var zannediyor. Evet bir hastalık var ama aslında reflü bir bulgu genel manada. Reflüyü yapan birçok hastalık var. Reflüm var deyince siz başım ağrıyor demiş gibi oluyorsunuz. Ama baş ağrısını yapan neden nedir? Yani reflüm var. Peki reflünüz varsa reflüyü yapan neden? Bunu anlamak lazım. Ve bu nedene göre de tedaviyi programlamak lazım. Reflünün neden oluşum mekanizmasını ve hangi gruplara ayrıldığını ve hangi gruplarda ne tür tedaviler gerektiğini kısaca anlatmaya çalışacağım. İlk olarak vücudun kapağı kaldırılırsa iç organlarımızı görüyorsunuz. Bu da çok ince bir kesit şeklinde diyafram dediğimiz burada bir kesit görüyorsunuz. Karaciğer mide, bağırsaklar, ince bağırsak ve kalın bağırsakların hemen üzerinde ince bir zar gibi bölge. Aslında bu diyaf denen kaslardan oluşmuş olan tavan vücudumuzu ikiye ayırır. Yukarıda akciğer ve kalp aşağıda ise diğer organlardan. Yani vücudumuz iki katlıdır. Bir üst kat bir alt kat vardır. Bu iki katı ayıran diyafram çok önemli bir rolü vardır. Çünkü yukarıda göğüs boşluğunda negatif basınç vardır. Yani dışarıdan hava çekebiliyoruz bu negatif basınç sayesinde. Diyaframın altında ise pozitif basınç ıkınmak, idrar yapmak, büyük abdest yapmak ancak o şekilde mümkün olabilir. Iknamak. Bunlar pozitif basınç sayesinde. Bu diyafram eğer yırtılırsa, örneğin trafik kazasında hastalar nefes almakta güçlük çekebilir. Nedeni pozitif basıncın yukarı kaymasıdır. Yani diyaframın ani yırtılması oldukça tehlikeli sonuçlar yaratabilir. Bütün bu anlattıklarım çerçevesinde önemli bir noktaya dikkatinizi çekmek istiyorum. Bu diyafram burada ince olarak gösterilmiş kas tabakası vücudu ikiye ayırırken ki elimi şöyle göstereyim, diyaframı aslında tam olarak geniş bir yelpaze şeklinde ikiye ayırır. Yemek borusu üst tarafta akciğerler ve kalbin arasında yukarıdan aşağıya doğru iner. Diyaframdaki bir delik ki biz buna hiyatus diyoruz. Yunanca delik demek. Geçerek mideyle yandan buluşur. Yani direkt midenin tepesinden inmez. Yanından gelir. Ve yemek borusu da midenin birleştiği yer hep kapalıdır. Hep kapalıdır. Lokma gelince açılır. Sonra tekrar kapanır. Bazen yürürken de boşluktayken de geçici yemek borusu alt kapağı gevşemeleri olabilir. Yedikleriniz aniden yukarı gidip gelebilir. Bu fizyolojik bir olaydır. Hastalık değildir. Özellikle çok yediğinizde. Ama onun dışında hep kapalıdır. Diyaframın altında pozitif basınç olduğu için yemek borusunun son üç dört santimini pozitif basınç etki yapar. Dışarıdan kapatıcı bir etkidir bu Ayrıca dikkat ederseniz midenin üstü paraşüt gibidir. Yani adeta bir mürekkep hokkası gibidir. İlkokulda bilirsiniz mürekkep okkaları vardı bilemiyorum şimdi kullanılıyor ama ters çevirirdik mürekkep dökülmezdi. Aynen onun gibi bir anatomi yaratır burada. Şöyle anlatacağım ben size. Burası kapalı. Yemek yediniz. Bir buçuk İskender üzerine ayran içtiniz. Ben de sizi ayağınızdan tutup ters çevirdim. Şimdi bunu uygulayalım hemen benim laptopumun üzerinde. Sizi ters çevirdim. Duruyorsunuz baş aşağı. Bakın. Şimdi burası kapalı. Burada da böyle bir paraşüt gibi alan vardı. Bütün gıdalar buraya toplanır ve burası bir adeta yuvarlak tokki halini alır. Burası da kapalı. Ve burada pozitif basınç var. Yani yedikleriniz ağzınıza gelmez. Yani ben sizi mideniz ne kadar dolu olursa olun. Ters çevireyim. Midedekiler yemek borusuna gitmez. Dolayısıyla bu sistem, bu anatomik göstergeler çalıştığı sürece midedekiler yukarı gitmiyor. İş bununla da bitmiyor. Reflüyü anlamak için şunu bilmeniz lazım. Çok önemli bir konu bence. Çünkü reflü midedekilerin yukarı kaçmasına verilen bir isim. Midedekilerin yukarı kaçması niye önemli? Şunun için önemli. Midenin içerisinde sadece asit yok. Safra, pankreas suyu, pepsin gibi bazı maddeler de mide içerisinde vardır. Özellikle on iki parmak bağırsağından safra da mideye de olabilir. Yani eğer bu bozukluk olursa veya bu siliklerde mide içeriği yukarı kaçarsa sadece asit kaçmaz. Safra, safra tuzları gibi birçok maddede kaçacaktır. Bu slidemız çok önemli. Bunu iyice anlatmak istiyorum. Şurada bir renk değişikliği olan Z hattı vardır. Bu Z hattı beyazımsı olarak gözükmekte. Yemek borusunun iç döşemesiyle midenin iç döşemesi çok çok farklıdır. Mide iç döşemesi asit ve safraya son derece dayanıklıdır. Yaklaşık on kat on kat bir bariyerle korunmuştur. Yani mide asidi mideye herhangi bir zarar vermez. Ama bu mide asidi asitli ortam ve safralı ortam yemek borusuna kaçarsa gördüğünüz bu açık renkteki alan ki biz buna çok katlı ya sepiter diyoruz. Adeta bir tuz ruhu dökülmüş gibi yanar. Ve burada bir kimyasal reaksiyon olur. Biz buna tıpta tıp alanında bu ismi verirken siz bunu göğüs yanması, yanma, ağrı şeklinde hissedersiniz. Dolayısıyla midedekilerin yemek borusuna kaçması yemek borusunu yakmaktadır. Tabii ki midenin içerisindeki maddeler mideye zarar vermez ama yemek borusuna kaçtığı zamanda da burada bazı sonuçlar do bu noktada midedekilerin yemek borusuna kaçması birçok organ tarafından algılanır. Bunun içerisinde mideyi ve yemek borusunu saran sinirler de rol oynar. Ve bu sinirler aracılığıyla beynimize ve beyindeki birçok ağrı hisseden bizim modülatörlere bu ağrı modülatörlerine bu uyarılar gider. Bazı insanlar da bu sinirsel dağılımlar fazla duyargan olduğu için bu ağrı çok daha fazla şiddetli olabilir. Yani herkeste şikayeti farklı ağrı ve yanma şikayetiyle seyredebilir. Hatta bazılarında çok az kaçak olmasına rağmen ağrı ve yanma şikayetleri çok daha fazla olacaktır. Bizim için çok önemli bir konu şudur. Az önce bahsettiğim yemek borusuyla ve midenin birleştiği yer eğer ki karın içerisinden diyafratmanın altından yukarı doğru kayarsa biz buna mide fıtığı diyoruz. Mide fıtığı farklı bir hastalıktır aslında. Mide fıtığına bağlı reflüde daha ağır seyreder. O yüzden hastalar bize der ki mide fıtığım olduğu için reflüm varmış. Reflü var ama mide fıtığım da var. Hangisini ameliyat edeceksiniz diye sorar. Aslında yanılgı şuradadır. İşte reflü bir bulgudur. Burada da mide fıtığına bağlı reflü vardır. Bir şekilde anlatmak ellerimle anlatmak istersem diyafram var. Yemek borusu burada bir delik var. Onun içerisinden giriyor ve karna giriyor. Eğer bu mide bu delik genişledikçe karın içi pozitif basınç olduğu için yukarı doğru kayarsa yani göğüs boşluğuna doğru kayarsa burada olduğu gibi negatif basınç bölgesine geçeceği için ve burası negatif basınç bölgesiyle yemek borusu mide bileşkesi açık olacağı için çok kolaylıkla baş aşağı olduğu zaman midedekiler yukarı kayacaktır. Ayrıca göğüs boşluğunun negatif basıncıyla da adeta bir vakum etkisiyle mide içeriği daha çok mide fıtığının yaptığı ikinci bir problem de şudur. Az önce göstermiştim. Şimdi aynı şeyi tekrarlayacağım. Bakın şuraya. Burada gördüğünüz gibi bu çadır bozuldu. Ne oldu? Düzleşti. Yani ben sizin tekrar ayağınızdan tutup ters çevirirsem ne oldu? Burası adeta bir otoban gibi oldu. Düz oldu. Yani mide fıtığı buranın çadır paraşüt görünümü bozuyor. Dolayısıyla midedekiler adeta bir otobanda yukarı doğru kayıveriyor. İşte bu anatomik bozukluğu olan reflü hastalarında hastalık çok daha şiddetli gidebilir. O yüzden mide fıtığı olan reflü hastalarında bu hastalık şiddetli seyredebiliyor. Bu reflünün yemek borusuna yaptığı birçok tahribatlar var. Yemek borusu yaraları, darlıklar, baret dediğimiz hücresel değişiklikler ve kansere kadar giden sonuçlar. Onun ötesinde Laringa Faringal reflü dediğimiz tellerinde bozukluk, öksürük, akciğere suların kaçmasıyla meydana gelen atipik öksürük şikayetleri bunlar da reflü dediğimiz içerisinde yer alır. Bazı hastalarda kalp krizi geçiriyormuş gibi acil servise gitmeler bile olabilir. Aslında kalp krizine geçirenlerin yüzde yirmi beşinde reflü hastalığı vardır. Bakıldığı zaman EKG'si normal çıkacaktır. Bugün nedenini bilmiyoruz ama midedekiler asit ve safra yukarı kaçtığında bazı insanda böyle gördüğünüz yaralar olurken bazılarında yine şikayetler olmakla birlikte yaralar gelişmez. O nedenle reflü hastalığı da ikiye ayrılır. Yemek borusunda yer olanlar, yemek borusunda yara olmayanlar. İlk endoskopinizde yara yoksa üç yıl sonra, beş yıl sonra yara gelişmez. İlk endoskopideki bulgular hayat boyu seyreder. Demek ki bazı insanlarda yemek borusu çok dirençlidir. Ve asla yara gelişmez. Bazılarında dirençsizdir. Yara gelişir ve biz buna erozif, yara açan tip reflü diyoruz ki baret ve kanser gelişimleri de burada yara açan tipte daha çok gözükür. Reflü hastalığında eğer ki sorun mekanik bir nedene dayanıyorsa yani bir mide fıtığı var ise veya kapak yetmezliği var ise anatomik bir nedenden kaynaklanıyorsa hastalara biz asit düşürücü ilaç verdiğimiz zaman mide asidi kaybı ve mide asidi kaybolduğu için de yine yukarı sular çıkmasına rağmen çünkü herhangi bir hapımız yok. Mideyi tekrar aşağıya indirip, burayı kapatan herhangi bir ilacımız yok. Sadece reflüde kullandığınız ilaçlar mide asidinin ortadan kalkmasını sağlar. Mide fıtığınız ve kapak açıklığınız yerinde durur. Sadece asit az olarak kaçtığı için yanmanız ve kaynamanız gider. İlacı kesmez keserseniz de hemen şikayetlerinizi tekrar baş işte biz bunlara kronik, mide fıtığı ya da kapak yetmezliğine bağlı reflü hastaları diyoruz. Bunlarda sürekli olarak ilaç kullanma problemi orta yere çıkacaktır. Laparoskopik cerrahide, laparoskopik reflü cerrahisinde biz karna delikler açarak ki hastalar ertesi gün ayağa kalkıyor. Yemek borusuyla mide bileşkesini tekrar karın içerisine çekiyoruz. Buraya bir kapak sistemi yapıyoruz ki günümüzde üç yüz altmış derece tam salgı yerine. Yetmiş derece salgıları tercih ediyoruz. Böylece hastalarda yutma güçlüğü olmuyor. Şişkinlik, gaz şikayetleri daha iyi oluyor. Ayrıca diyaframdaki açıklığı da deliği kapatarak dikişlerle kapatıyoruz. Ve yeni bir bariyer sağlıyoruz.</p>