Mide Fıtığı, Reflü Cerrahisinde 25 Yıllık Deneyim

<p>Reflü hastalığı yaşam kalitesini en çok bozan hastalıklardan biri olarak gösteriliyor. Çünkü kronik, hayat boyu devam eden, hayat boyu ilaç almayı gerektiren, zaman zaman da ilaca rağmen şikayetlerin olduğu, şikayetlerin ötesinde uyku özgürlüğünü, başınızı yukarıda yatmak nedeniyle aldığı veyahut da yeme özgürlüğünü aldığı, bazı yiyecekleri yememe şeklinde ve sonuçta yaşamınızı kısıtlayan bir hastalık olarak ortaya çıkıyor. Reflü hastalığını anlayabilmek çok önemli. Çünkü insanlar reflü denince bir hastalık var zannediyor. Evet bir hastalık var ama aslında reflü bir bulgu genel manada. Reflüyü yapan birçok hastalık var. Reflüm var deyince siz başım ağrıyor demiş gibi oluyorsunuz. Ama baş ağrısını yapan neden nedir? Yani reflüm var. Peki reflünüz varsa reflüyü yapan neden? Bunu anlamak lazım. Ve bu nedene göre de tedaviyi programlamak lazım. Reflünün neden oluşum mekanizmasını ve hangi gruplara ayrıldığını ve hangi gruplarda ne tür tedaviler gerektiğini kısaca anlatmaya çalışacağım. İlk olarak vücudun kapağı kaldırılırsa iç organlarımızı görüyorsunuz. Bu da çok ince bir kesit şeklinde diyafram dediğimiz burada bir kesit görüyorsunuz. Karaciğer mide, bağırsaklar, ince bağırsak ve kalın bağırsakların hemen üzerinde ince bir zar gibi bölge. Aslında bu diyaf denen kaslardan oluşmuş olan tavan vücudumuzu ikiye ayırır. Yukarıda akciğer ve kalp aşağıda ise diğer organlardan. Yani vücudumuz iki katlıdır. Bir üst kat bir alt kat vardır. Bu iki katı ayıran diyafram çok önemli bir rolü vardır. Çünkü yukarıda göğüs boşluğunda negatif basınç vardır. Yani dışarıdan hava çekebiliyoruz bu negatif basınç sayesinde. Diyaframın altında ise pozitif basınç ıkınmak, idrar yapmak, büyük abdest yapmak ancak o şekilde mümkün olabilir. Iknamak. Bunlar pozitif basınç sayesinde. Bu diyafram eğer yırtılırsa, örneğin trafik kazasında hastalar nefes almakta güçlük çekebilir. Nedeni pozitif basıncın yukarı kaymasıdır. Yani diyaframın ani yırtılması oldukça tehlikeli sonuçlar yaratabilir. Bütün bu anlattıklarım çerçevesinde önemli bir noktaya dikkatinizi çekmek istiyorum. Bu diyafram burada ince olarak gösterilmiş kas tabakası vücudu ikiye ayırırken ki elimi şöyle göstereyim, diyaframı aslında tam olarak geniş bir yelpaze şeklinde ikiye ayırır. Yemek borusu üst tarafta akciğerler ve kalbin arasında yukarıdan aşağıya doğru iner. Diyaframdaki bir delik ki biz buna hiyatus diyoruz. Yunanca delik demek. Geçerek mideyle yandan buluşur. Yani direkt midenin tepesinden inmez. Yanından gelir. Ve yemek borusu da midenin birleştiği yer hep kapalıdır. Hep kapalıdır. Lokma gelince açılır. Sonra tekrar kapanır. Bazen yürürken de boşluktayken de geçici yemek borusu alt kapağı gevşemeleri olabilir. Yedikleriniz aniden yukarı gidip gelebilir. Bu fizyolojik bir olaydır. Hastalık değildir. Özellikle çok yediğinizde. Ama onun dışında hep kapalıdır. Diyaframın altında pozitif basınç olduğu için yemek borusunun son üç dört santimini pozitif basınç etki yapar. Dışarıdan kapatıcı bir etkidir bu Ayrıca dikkat ederseniz midenin üstü paraşüt gibidir. Yani adeta bir mürekkep hokkası gibidir. İlkokulda bilirsiniz mürekkep okkaları vardı bilemiyorum şimdi kullanılıyor ama ters çevirirdik mürekkep dökülmezdi. Aynen onun gibi bir anatomi yaratır burada. Şöyle anlatacağım ben size. Burası kapalı. Yemek yediniz. Bir buçuk İskender üzerine ayran içtiniz. Ben de sizi ayağınızdan tutup ters çevirdim. Şimdi bunu uygulayalım hemen benim laptopumun üzerinde. Sizi ters çevirdim. Duruyorsunuz baş aşağı. Bakın. Şimdi burası kapalı. Burada da böyle bir paraşüt gibi alan vardı. Bütün gıdalar buraya toplanır ve burası bir adeta yuvarlak tokki halini alır. Burası da kapalı. Ve burada pozitif basınç var. Yani yedikleriniz ağzınıza gelmez. Yani ben sizi mideniz ne kadar dolu olursa olun. Ters çevireyim. Midedekiler yemek borusuna gitmez. Dolayısıyla bu sistem, bu anatomik göstergeler çalıştığı sürece midedekiler yukarı gitmiyor. İş bununla da bitmiyor. Reflüyü anlamak için şunu bilmeniz lazım. Çok önemli bir konu bence. Çünkü reflü midedekilerin yukarı kaçmasına verilen bir isim. Midedekilerin yukarı kaçması niye önemli? Şunun için önemli. Midenin içerisinde sadece asit yok. Safra, pankreas suyu, pepsin gibi bazı maddeler de mide içerisinde vardır. Özellikle on iki parmak bağırsağından safra da mideye de olabilir. Yani eğer bu bozukluk olursa veya bu siliklerde mide içeriği yukarı kaçarsa sadece asit kaçmaz. Safra, safra tuzları gibi birçok maddede kaçacaktır. Bu slidemız çok önemli. Bunu iyice anlatmak istiyorum. Şurada bir renk değişikliği olan Z hattı vardır. Bu Z hattı beyazımsı olarak gözükmekte. Yemek borusunun iç döşemesiyle midenin iç döşemesi çok çok farklıdır. Mide iç döşemesi asit ve safraya son derece dayanıklıdır. Yaklaşık on kat on kat bir bariyerle korunmuştur. Yani mide asidi mideye herhangi bir zarar vermez. Ama bu mide asidi asitli ortam ve safralı ortam yemek borusuna kaçarsa gördüğünüz bu açık renkteki alan ki biz buna çok katlı ya sepiter diyoruz. Adeta bir tuz ruhu dökülmüş gibi yanar. Ve burada bir kimyasal reaksiyon olur. Biz buna tıpta tıp alanında bu ismi verirken siz bunu göğüs yanması, yanma, ağrı şeklinde hissedersiniz. Dolayısıyla midedekilerin yemek borusuna kaçması yemek borusunu yakmaktadır. Tabii ki midenin içerisindeki maddeler mideye zarar vermez ama yemek borusuna kaçtığı zamanda da burada bazı sonuçlar do bu noktada midedekilerin yemek borusuna kaçması birçok organ tarafından algılanır. Bunun içerisinde mideyi ve yemek borusunu saran sinirler de rol oynar. Ve bu sinirler aracılığıyla beynimize ve beyindeki birçok ağrı hisseden bizim modülatörlere bu ağrı modülatörlerine bu uyarılar gider. Bazı insanlar da bu sinirsel dağılımlar fazla duyargan olduğu için bu ağrı çok daha fazla şiddetli olabilir. Yani herkeste şikayeti farklı ağrı ve yanma şikayetiyle seyredebilir. Hatta bazılarında çok az kaçak olmasına rağmen ağrı ve yanma şikayetleri çok daha fazla olacaktır. Bizim için çok önemli bir konu şudur. Az önce bahsettiğim yemek borusuyla ve midenin birleştiği yer eğer ki karın içerisinden diyafratmanın altından yukarı doğru kayarsa biz buna mide fıtığı diyoruz. Mide fıtığı farklı bir hastalıktır aslında. Mide fıtığına bağlı reflüde daha ağır seyreder. O yüzden hastalar bize der ki mide fıtığım olduğu için reflüm varmış. Reflü var ama mide fıtığım da var. Hangisini ameliyat edeceksiniz diye sorar. Aslında yanılgı şuradadır. İşte reflü bir bulgudur. Burada da mide fıtığına bağlı reflü vardır. Bir şekilde anlatmak ellerimle anlatmak istersem diyafram var. Yemek borusu burada bir delik var. Onun içerisinden giriyor ve karna giriyor. Eğer bu mide bu delik genişledikçe karın içi pozitif basınç olduğu için yukarı doğru kayarsa yani göğüs boşluğuna doğru kayarsa burada olduğu gibi negatif basınç bölgesine geçeceği için ve burası negatif basınç bölgesiyle yemek borusu mide bileşkesi açık olacağı için çok kolaylıkla baş aşağı olduğu zaman midedekiler yukarı kayacaktır. Ayrıca göğüs boşluğunun negatif basıncıyla da adeta bir vakum etkisiyle mide içeriği daha çok mide fıtığının yaptığı ikinci bir problem de şudur. Az önce göstermiştim. Şimdi aynı şeyi tekrarlayacağım. Bakın şuraya. Burada gördüğünüz gibi bu çadır bozuldu. Ne oldu? Düzleşti. Yani ben sizin tekrar ayağınızdan tutup ters çevirirsem ne oldu? Burası adeta bir otoban gibi oldu. Düz oldu. Yani mide fıtığı buranın çadır paraşüt görünümü bozuyor. Dolayısıyla midedekiler adeta bir otobanda yukarı doğru kayıveriyor. İşte bu anatomik bozukluğu olan reflü hastalarında hastalık çok daha şiddetli gidebilir. O yüzden mide fıtığı olan reflü hastalarında bu hastalık şiddetli seyredebiliyor. Bu reflünün yemek borusuna yaptığı birçok tahribatlar var. Yemek borusu yaraları, darlıklar, baret dediğimiz hücresel değişiklikler ve kansere kadar giden sonuçlar. Onun ötesinde Laringa Faringal reflü dediğimiz tellerinde bozukluk, öksürük, akciğere suların kaçmasıyla meydana gelen atipik öksürük şikayetleri bunlar da reflü dediğimiz içerisinde yer alır. Bazı hastalarda kalp krizi geçiriyormuş gibi acil servise gitmeler bile olabilir. Aslında kalp krizine geçirenlerin yüzde yirmi beşinde reflü hastalığı vardır. Bakıldığı zaman EKG'si normal çıkacaktır. Bugün nedenini bilmiyoruz ama midedekiler asit ve safra yukarı kaçtığında bazı insanda böyle gördüğünüz yaralar olurken bazılarında yine şikayetler olmakla birlikte yaralar gelişmez. O nedenle reflü hastalığı da ikiye ayrılır. Yemek borusunda yer olanlar, yemek borusunda yara olmayanlar. İlk endoskopinizde yara yoksa üç yıl sonra, beş yıl sonra yara gelişmez. İlk endoskopideki bulgular hayat boyu seyreder. Demek ki bazı insanlarda yemek borusu çok dirençlidir. Ve asla yara gelişmez. Bazılarında dirençsizdir. Yara gelişir ve biz buna erozif, yara açan tip reflü diyoruz ki baret ve kanser gelişimleri de burada yara açan tipte daha çok gözükür. Reflü hastalığında eğer ki sorun mekanik bir nedene dayanıyorsa yani bir mide fıtığı var ise veya kapak yetmezliği var ise anatomik bir nedenden kaynaklanıyorsa hastalara biz asit düşürücü ilaç verdiğimiz zaman mide asidi kaybı ve mide asidi kaybolduğu için de yine yukarı sular çıkmasına rağmen çünkü herhangi bir hapımız yok. Mideyi tekrar aşağıya indirip, burayı kapatan herhangi bir ilacımız yok. Sadece reflüde kullandığınız ilaçlar mide asidinin ortadan kalkmasını sağlar. Mide fıtığınız ve kapak açıklığınız yerinde durur. Sadece asit az olarak kaçtığı için yanmanız ve kaynamanız gider. İlacı kesmez keserseniz de hemen şikayetlerinizi tekrar baş işte biz bunlara kronik, mide fıtığı ya da kapak yetmezliğine bağlı reflü hastaları diyoruz. Bunlarda sürekli olarak ilaç kullanma problemi orta yere çıkacaktır. Laparoskopik cerrahide, laparoskopik reflü cerrahisinde biz karna delikler açarak ki hastalar ertesi gün ayağa kalkıyor. Yemek borusuyla mide bileşkesini tekrar karın içerisine çekiyoruz. Buraya bir kapak sistemi yapıyoruz ki günümüzde üç yüz altmış derece tam salgı yerine. Yetmiş derece salgıları tercih ediyoruz. Böylece hastalarda yutma güçlüğü olmuyor. Şişkinlik, gaz şikayetleri daha iyi oluyor. Ayrıca diyaframdaki açıklığı da deliği kapatarak dikişlerle kapatıyoruz. Ve yeni bir bariyer sağlıyoruz.</p>

<p>Ameliyat kadar ameliyat sonrası sürecin de çok önemli olduğuna inanan bir ekibiz ve bunun için canla başla çalışıyoruz. Sevgili Murat Orda bazen pazarları beni arıyor. Yani zerre kadar hayıflanmıyorum. Sizi aradığınız zaman. Çünkü sizle birlikte bu yolda yürümek bizim için çok daha iyi bir şey. Bize enerji veriyor. Mesela senin şimdi altı ay sonra mutlu olacaksın, kilo vereceksin. İnşallah. Ve obezler değerli insanlar çünkü bu yolda siz sadece mücadele etmiyorsunuz. Çevrenizdeki bu olumsuz yaklaşan insanlarla da mücadele ediyorsunuz. O yüzden bu söylediklerin çok değerli. Şimdi bugün vitaminler konusunu ben anlatacağım. Bu sunun amacı şudur. Vitaminler konusunda sizi sıkmadan hızlıca hangi vitaminlerin ne kadar önemli olduğunu vitaminlerin bizim hayati fonksiyonlarımızda ne derecede yer ettiğini kısaca anlatmak ve sonunda da vitamin alıp almamak gerektiğini yani bir şekilde mesaj vermek bu konuda. Şimdi vitaminler vücudun yapı binlerce hayati işlevde anahtar rol oynuyorlar. Bazıları var ki çok daha önemli. Şimdi obezlerde bu yapılan çalışmalar göstermiş. Yani ameliyata hazırlanan bir obez hastada yüzde yirmi oranında vitamin eksikliği görülüyor. Bu normal popülasyonda yüzde sekiz sekiz onlarda. Obezlerde niye vitaminler daha eksik? Onun birçok faktörü var. Bu mesela boş kaloriyi çok aldığımız için gerekli kaliteli besinleri alamadığımız için bir sürü şey var. Aslında her beş obezden birinde üç veya daha fazla vitamin eksik. Bu çok önemli. Yani. O yüzden çalışmalar diyor ki rehberler, mutlaka ameliyat öncesi tarama yapın hastalarınıza. Vitamin check up'ı yapın yani. Bütün vitaminlere bakın. O yüzden siz çok şanslısınız çünkü biz bunu çok önemsiyoruz. Ve ameliyat öncesi biliyorsunuz. Demirden tutun da B on iki folik asit her şeye bakıyoruz. Şimdi iki tane teori var. Bu kanıtlanmış bir şey değil ama bana mantıklı geliyor. Vitamin eksikliği acaba obeziteyi tetikler mi? Veya ameliyat sonrası sizin için daha önemli, uzun vadede. Vitamin eksikliği tekrar kilo almada etkili mi? Hani bazı hastalar kilo alıyor ya. Falan. Niye bunu bu teori var? Çünkü şöyle diyorlar. Vücut vitamin eksikliği olduğu zaman siz bunu hissetmiyorsunuz ama sindirim sistemi beyne sinyal gönderiyor. Bak şu şu vitaminlerin eksik senin haberin yok. Daha çok iyi. Zannediyor ki bu insan doğru şeyleri yiyecek. Bu bunun kilo almada etkili bir durum olduğunu belirtiyorlar. Ama kanıtlanmış bir şey yok bu açıdan. Ama bu benim hoşuma gitti. Bununla ilgili birçok çalışma var. Şimdi gelelim önem sırasına göre vitaminlere. Bizi ilgilendiren konu şu. Ameliyat olduk. Ameliyat sonrası dönemde hangi vitaminler bizim için daha önemli? Önem sırasına göre bu vitamin eksikliklerinde ne olur? Nasıl vitaminlerdir? Ne işi olur bu vitaminlerin? Ne iş yapar? Onlardan kısa kıza basacağım. D vitamini meşhur. Hep söylüyoruz ya D vitamini alın, D vitamini alın diye. Şimdi D vitamini eksikliği küresel bir salgın. Dünyanın her yerinde eksik. Obezlerde yani ameliyata hazırlananlarda yüzde doksan eksik. Yani on kişinin dokuzunda. Görevi ne? Kemik sağlığı. Kalsiyum. Emilimi. Ve onun dışında bağışıklık sistemi, yara iyileşmesi, kanser, kansere karşı koruyucu etkisi var. Çok çalışma var. Eksikliğinde ne oluyor? Kemik erimesi oluyor. Pardon. Kemik erimesi, kas eklem ağrıları, kramplar, depresyon, D vitamini ne yapıyor biliyor musunuz? Seretonin salınımını azaltıyor. Mutluluk hormonu. O yüzden depresyona sebep oluyor. Şimdi diyor ki hastalar mesela insanlar, ya ben yeterince güneşe çıkıyorum. D vitamini sentezliyorum. Ya gerek yok almıyorum. Öyle değil işte. Güneş'le yeterince D vitamini alamazsınız. Çünkü niye? D vitamini sentezi cildin yapabilmesi için güneşe öğle saatlerinde. Yani tam tepede olduğu zaman çıkmanız lazım. Tam kavurucu olduğu saatlerde. E kanser riski var. Cilt kanseri. Şimdi alt sınır otuz nanogram böyle mililitre. Eğer D vitamini eksikliğiniz yoksa bir kere şunu kesinlikle aklınızda tutun. Günde en az bin ünite almanız lazım. İşte Devit Damla içinde Nuran abla daha iyi bilir ama elli bin ünite falan var. Yani bir ayda bir şişeyi bitireceksiniz. David Damla'nın. David üç damlanın. Onu bir kere hiç yani sorgusuz sualsiz bu. Bu konuda bu mesajı verelim. Eksikliği varsa günde iki bin üç bin üniteye çıkıyor. Şimdi bunu böyle geçelim. Şimdi ikinci önemli demir. Demir çok önemli bizim için. Obezsiniz bir de kadınsınız. Biliyorsunuz kadınların bu menstral adet düzensizlikleri falan filan. Demir eksikliği anemisi için daha bir risk faktörü. Şimdi obezlerde eksikliği yüzde kırka kadar çıkıyor. Ameliyat öncesi taramalarda. Yani neredeyse iki kişiden biri. Obez olmak kadın olmak. O açıdan bir risk. Demirler de önemli. Kan hücreleri. İşte oksijen taşınması dokulara. Siz demiriniz eksikse çabuk yoruluyorsunuz çarpıntınız oluyor. Kalbiniz daha çok yoruluyor. Yani uzun vadede vücudunuzu ciddi bir strese sokuyorsunuz aslında. Demir eksikliğinde. O yüzden demir de çok önemli. B12. B12 B kompleks vitaminlerinin en önemlilerinden biri. Yine eksikliğinde kansızlık görülüyor. DNA sentezinde çok önemli. Sinir hücrelerinde bu sinirlerde denen bir kılıf var etrafında. Onun sentezinde B12 çok önemli. Yani bu eksik olursa ne oluyor mesela? Kansızlık zaten. Yorgunluk, unutkanlık. Hafıza kaybı. Yavaş yavaş ve gittikçe bu tür şeyler denge sorunları. Yani bu tür şeyler oluyor. Bunu fark etmiyorsunuz ama bunun eksikliği de ciddi olarak sorun. Şimdi obezlerde yüzde on sekiz, yirmilere kadar. Bir kere mide asit düşürücü ilaçlar var ya hani bu gibi. Bu da B on iki vitamin eksikliğini tetikliyor biraz. Yüzde otuza kadar çıkıyor bakın. Gastrit de ve bağırsak hastalıkları. Şöyle yap diye bir hastalık var. Bu B12 vitamin eksikliğine sebep olan durumlardan biri. Kardeşi folik asit. Bu da çok önemli. Hele kadınlarda biliyorsunuz folik asit. Gebe kalmak isteyen kadınlarda folik asit olmazsa olmazdır. Çünkü sakat çocuk doğumlarına sebep olur. Nöral tüp defekt denen bir durum var. Ona sebep oluyor. Aynı şekilde eksikliğinde yine bu DNA sentezinde ve hücrelerde büyümesinde çok önemli. Eksikliğinde kansızlık görülebiliyor. Obezlerde eksikliği yüzde ellilere kadar çıkabiliyor. Şimdi A vitamini kısaca A vitamini. A vitamini. Ne biliyor musunuz? Retinada çubuk denen bir hücreler var. Gece görmemizi sağlayan bir protein. Bunun sentezinde A vitamini etkili. Obezlerde eksikliği yüzde on dört. Yani. Selenyum. Selenyum da çok önemli. Bununla ilgili birçok gazete haberi var. Popüler yani. Niye? Çünkü selenyum toprakta var olan bir şey ve dünyanın bazı yerlerinde selenyum, toprak, fakir seleyumdan. Ve bugün bir milyar insan bu selenyum eksikliğinden etkileniyor. O yüzden tiroit hormon sentezinde, üremede, bağışıklık sisteminde çok önemli sebebi. Biyotin. Herkesin bir ameliyattan sonra belli bir dönem saç dökülmesi olabiliyor değil mi biyotinde? İşte. Evet. Mesela bu cilt sağlığı açısından çok önemli. Ve saçlar için. Onun dışında bu kolesterol dengesine şeker regülasyonuna dengesine de çok etkili seleyum vitamini. İşte eksikliğinde böyle döküntüler kullanma. İşte saç dökülmesi, uykusuzluk, depresyon görülebiliyor. Da aynı şekilde. Hani biz diyoruz ya bunları çinko ve selenyum şey yapın yani biyotin alın diye. Çinkonun da eksikliği obezlerde yüzde yirmi sekize kadar. İşte o da aynı şekilde cilt sağlığından ve saç dökülmesini engelleyici, yara iyileşmesinde üreme fonksiyonlarında etkisi var. Bakır da var aynı şekilde. Bu da bağışıklık sistemi için önemli bir vitamin bakır. Şimdi bunları böyle bir şey yaptıktan sonra esas konuşuyor. Bunu nereden? Bunları ben nereden söylüyorum biliyor musunuz? Amerikan bariyantik cerrahi derneği. Ya bu çok önemli bir derne şimdi bunun entegre olduğu çeşitli dernekler var. Bunlar oturmuşlar en son iki bin sekizde bir guideline yani rehber yayınladılar. Ya biz hastalara ve işte klinisyenlere tavsiyelerde bulunuyorlar. Yani neyi alsınlar, neyi almasınlar diye. Vitamin konusu da buradan geliyor. İki bin on altıda Bugay Line güncellendi. Orada bu güncellemeye bir grup insan oturuyor. Beş yüz elli dört tane makaleyi dünya çapında yayınlanmış önemli makaleyi alıyorlar ve inceliyorlar. Bu konuda yapılmış çalışmalar. İşte ameliyat öncesi vitamin eksikliği sonrası biz eksikliği. Ve doksan iki maddelik bir tavsiye listesi yayınlıyorlar. Bunu diyorlar ki ya hastalar böyle böyle yapması lazım. Şimdi bu dataya göre de şöyle diyorlar. Vitamin eksikliği gittikçe artıyor. Obezite cerrahisi sayısı arttığı için de bu insanların takibi de takibi de çok önemli ama azalıyor. Takip de azalıyor aynı şekilde diyorlar. Yani takip azaldığı için bu bayağı büyük bir sorun haline geliyor. O yüzden ona ihtiyaç duymuşlar bu gaytla aynı güncelleme ihtiyaç. Dikkate aldıkları vitaminler bunlar. Bakın demir, B12, D vitamini, çinko, folik asit. Ya bu beş, altı, altı, yedi vitamin. Bunlara göre o inceliyorlar o araştırmaları. Sonuç şu, iki beş yıl içinde vitamin eksikliği riski ameliyattan sonra. Belli ameliyat tiplerine göre. B on ikide bypass ameliyatı olduysanız yüzde yirmi den fazla B12 eksikliği olma ihtimali. Bu daha düşük. Çünkü seri versiyonun vitamin eksikliğini daha az yapan bir ameliyat çeşidi. Bunu hep söylüyoruz zaten. Yüzde dört yirmi. Folik asitte. Doğudan el switch denen Pınar Hanım'ın. Ameliyatı emilim bozucu bir ameliyat. Eksikliği yüzde altmış beş. Yine tüp midede evet yüzde on sekiz. Demirde bakın demirde baypasta yüzde ellilere kadar çıkıyor. Emildiği için demir. Sürekli takviye gerekiyor. Tüp midede bu yüzde on sekizin altında. D vitamini. Neredeyse yüzde doksan. Orada yazan şey yüzde yüz deniyor yani. Herkeste D vitamini eksikliği gelişecek. Ben onu şey yapmadığım için çok böyle yüzde doksan yani bir on kişiden dokuzda. A vitamini baypas ve DS'de yüzde yetmişlere kadar çıkıyor A vitamini eksikliği. Bakır aynı şekilde yüzde doksan. Baypas da yüzde on yirmi. Çinko yine yüzde kırk. Tüp midede yüzde yirmilerde. O yüzden kıssadan hisse özet şu. Mutlaka ameliyat sonrası uzun bir dönemi kapsayan sürede en az beş yıllık dönemde biz vitamin almaya çok önem vermeliyiz ve her gün bir tane multivitamin içmeliyiz. Ve şuna da riayet etmeliyiz. Yani biz ikinci yıl, üçüncü yıl hastalarımızı takip ediyoruz ya, hani gel diyoruz. Bir tahlillerine bakalım. Eksik gedik var mı? Vitamin değerlerinde. Bunlara bakalım. Bunu da önemseyelim. Çünkü orada biz ona göre ek takviyeler yapmamız gerekiyor mu, gerekmiyor mu hastalarımıza? Onu iyi bir şekilde belirleyebiliyoruz. Teşekkürler.</p>